DANE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYŁĄCZENIE DO SIECI

Imię i nazwisko / Nazwa:

Adres zamieszkania/siedziby podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci:

Sposób odbioru warunków:

Telefon:

NIP (nie dotyczy osób fizycznych):

OKREŚLENIE POTRZEB PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYŁĄCZENIE DO SIECI

Lokalizacja nieruchomości lub obiektu który ma zostać przyłączony:

Adres:

Działka nr ewidencyjny / obręb:

Nr księgi wieczystej:

Informacja o przeznaczeniu i sposobie wykorzystywania nieruchomości lub obiektu:

budynek mieszkalny wielorodzinny

liczba lokali mieszkalnych:

liczba lokali usługowych:

Inne - podać rodzaj:

Czy budynek posiada garaż podziemny

Tak

Nie

Czy budynek posiada podpiwniczenie

Tak

Nie

Wniosek dotyczy przyłączenia:

do sieci wodociągowej

do sieci kanalizacyjnej

Wniosek dotyczy budynku:

istniejącego

planowanego

Nieruchomość posiada własne ujęcie wody:

tak

nie

Zapotrzebowanie na wodę:
bytowe:

Q_dśr [m³/d]:

Q_hmax [m³/h]:

q_s [dm³/s]:

przemysłowe:

Q_dśr [m³/d]:

Q_hmax [m³/h]:

q_s [dm³/s]:

przeciwpożarowe do wew. gaszenia pożaru:

q_s [dm³/s]:

przeciwpożarowe do zew. gaszenia pożaru:

q_s [dm³/s]:

Ilość odprowadzanych ścieków:

bytowe Q_dśr [m³/d]:

przemyslowe Q_dśr [m³/d]:

qs [dm³/s]:

wielkość ładunku zanieczyszczeń charakterystycznych dla profilu prowadzonej działalności zgodnie z rozporządzeniem Ministra Budownictwa z dnia 14 lipca 2006r. w sprawie w sposobu realizacji obowiązków dostawców ścieków przemysłowych oraz warunków wprowadzania ścieków do urządzeń kanalizacyjnych (Dz. U. 2016, poz. 1757)

Do wniosku załączam:

plan zabudowy lub szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłącza w stosunku do istniejącej sieci oraz innych obiektów i sieci uzbrojenia terenu (w przypadku garażu podziemnego należy uwzględnić jego obrys na planie lub szkicu)

odpis z właściwego rejestru (w przypadku przedsiębiorców)

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do przedmiotowej nieruchomości jako:

UPOWAŻNIENIE /PEŁNOMOCNICTWO

W przypadku upoważnienia/pełnomocnictwa do wniosku dołączam:

dokument udzielający upoważnienie/pełnomocnictwo

kopię/ dokument wniesienia opłaty skarbowej

Adres email:

Proszę zaznaczyć

Maksymalny rozmiar załącznika: 4.00 MB.