Zaloguj Pomoc

Główna
Do pobrania
Zgłoszenie
Kontakt

Główna
Do pobrania
Zgłoszenie problemu
Kontakt

DANE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYŁĄCZENIE DO SIECI

Imię i nazwisko / Nazwa:

Adres zamieszkania/siedziby podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci:

Sposób odbioru warunków:

Telefon:

NIP (nie dotyczy osób fizycznych):

OKREŚLENIE POTRZEB PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYŁĄCZENIE DO SIECI

Lokalizacja nieruchomości lub obiektu który ma zostać przyłączony:

Adres:

Działka nr ewidencyjny / obręb:

Nr księgi wieczystej:

Informacja o przeznaczeniu i sposobie wykorzystywania nieruchomości lub obiektu**:

budynek mieszkalny wolnostojący jednorodzinny jednolokalowy

budynek mieszkalny wolnostojący jednorodzinny dwulokalowy

budynek mieszkalny w zabudowie bliźniaczej - 1 segment (1 lokal)

budynek mieszkalny w zabudowie bliźniaczej - 2 segmenty (każdy segment bliźniaka jednolokalowy)

zabudowa zagrodowa

budynek użyteczności publicznej

Inne - podać rodzaj:

Czy budynek posiada garaż podziemny

Tak

Nie

Czy budynek posiada podpiwniczenie

Tak

Nie

Do wniosku załączam:

plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie przyłącza w stosunku do istniejącej sieci oraz innych obiektów i sieci uzbrojenia terenu

odpis z właściwego rejestru (w przypadku przedsiębiorców)

Wniosek dotyczy przyłączenia:

do sieci wodociągowej

do sieci kanalizacyjnej

Wniosek dotyczy budynku:

istniejącego

planowanego

Nieruchomość posiada własne ujęcie wody:

tak

nie

Zapotrzebowanie na wodę:

Q_dśr [m³/d]:

Q_hmax [m³/h]:

q_s [dm³/s]:

Określenie ilości odprowadzanych ścieków bytowych Q_dśr [m³/d]:

Liczba przyborów sanitarnych:

umywalka (szt.):

prysznic (szt.):

umywalka (szt.):

zlew (szt.):

miska ustępowa (szt.):

zawór czerpalny (szt.):

wanna (szt.):

pisuar (szt.):

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do przedmiotowej nieruchomości jako:

UPOWAŻNIENIE /PEŁNOMOCNICTWO

W przypadku upoważnienia/pełnomocnictwa do wniosku dołączam:

dokument udzielający upoważnienie/pełnomocnictwo

kopię/ dokument wniesienia opłaty skarbowej

Adres email:

Proszę zaznaczyć

Maksymalny rozmiar załącznika: 4.00 MB.